各縣(市、區(qū))醫(yī)保中心，市級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　根據(jù)《云南省人力資源和社會(huì)保障廳 云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問題的通知》(云人社發(fā)〔2016〕310號(hào))和《曲靖市人力資源和社會(huì)保障局 曲靖市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問題的通知》(曲人社〔2016〕230號(hào))文件精神，結(jié)合我市城鄉(xiāng)居民整合過程中的實(shí)際情況，為明確曲靖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事項(xiàng)，現(xiàn)通知如下:

　　一、住院分娩

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的一、二級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“包干支付”，三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩實(shí)行“定額支付”，支付標(biāo)準(zhǔn)詳見下表。

　　(一)支付標(biāo)準(zhǔn)

　　(二)在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩：醫(yī)保中心與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“包干支付”的方式進(jìn)行結(jié)算，支付標(biāo)準(zhǔn)即醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩包干價(jià)，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得變相分解將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者承擔(dān)。

　　(三)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩：醫(yī)保中心與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“定額支付”的方式進(jìn)行結(jié)算，順產(chǎn)、難產(chǎn)定額支付2000元/例，剖宮產(chǎn)定額支付3000元/例。

　　(四)異地住院分娩。不能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的患者，全額自費(fèi)后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要核實(shí)患者住院分娩方式及所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，按上述(二)、(三)條辦理。

　　二、白內(nèi)障復(fù)明工程

　　根據(jù)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、民政廳、人力資源和社會(huì)保障廳、云南省殘疾人聯(lián)合會(huì)《關(guān)于印發(fā)2013年云南省“百萬貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”暨“光明工程”實(shí)施方案的通知》(云衛(wèi)發(fā)〔2013〕9號(hào))和《曲靖市衛(wèi)生局 曲靖市財(cái)政局 曲靖市民政局 曲靖市人力資源和社會(huì)保障局 曲靖市殘疾人聯(lián)合會(huì)關(guān)于印發(fā)曲靖市2013年“百萬貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”暨“光明工程”實(shí)施方案的通知》(曲衛(wèi)字〔2013〕180號(hào))文件精神，“百萬貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”暨“光明工程”免費(fèi)手術(shù)費(fèi)用實(shí)行1900元/例(單側(cè))的成本限價(jià)和不設(shè)個(gè)人支付比例的政策，由新農(nóng)合和醫(yī)保基金支付”。2017年城鄉(xiāng)居民整合后此政策繼續(xù)執(zhí)行，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?duì)屬于“白內(nèi)障復(fù)明工程”項(xiàng)目管理的患者按照包干結(jié)算的方式，定額支付1900元/例(單側(cè))，定點(diǎn)救治協(xié)議醫(yī)院不得再向患者收取費(fèi)用。

　　定點(diǎn)救治醫(yī)院：根據(jù)實(shí)施方案要求，“光明工程”定點(diǎn)救治醫(yī)院由具有救治能力的二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，其他具有救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照自愿原則，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提供與屬地衛(wèi)生計(jì)生部門簽訂的白內(nèi)障復(fù)明工程定點(diǎn)救治協(xié)議書、開展眼科診療項(xiàng)目的技術(shù)準(zhǔn)入證書、專項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)許可證、醫(yī)院專項(xiàng)業(yè)務(wù)許可證或合格證等相關(guān)證明材料報(bào)醫(yī)保中心審批同意后，方可開通包干結(jié)算通道。

　　三、加強(qiáng)即時(shí)結(jié)算。城鄉(xiāng)居民在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，必須實(shí)行即時(shí)結(jié)算，若因系統(tǒng)故障、患者醫(yī)?？⊕焓?遺失)、患者參保信息錯(cuò)誤不能修改或者修改后仍不能結(jié)算的，須由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供不能實(shí)行即時(shí)結(jié)算原因的情況說明并加蓋醫(yī)院住院部收費(fèi)專用章，由患者拿回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)未提供情況說明擅自讓患者拿回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算的，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)匯總，將統(tǒng)計(jì)結(jié)果納入該醫(yī)院年度考核內(nèi)容，并按相應(yīng)患者5倍墊付資金扣減該醫(yī)院當(dāng)年總額控制指標(biāo)。

　　四、2016年度曲靖市各縣(市、區(qū))新農(nóng)合患者異地住院結(jié)算時(shí)間截止2017年5月31日，逾期不予辦理，屆時(shí)，云南省新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)關(guān)閉費(fèi)用結(jié)算功能。

　　五、經(jīng)上級(jí)有關(guān)部門同意，2017年度城鄉(xiāng)居民的參保任務(wù)完成數(shù)及申請(qǐng)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助人數(shù)以2017年5月31日信息系統(tǒng)中核定的參保人數(shù)為依據(jù)。

　　六、重復(fù)參保及信息不全的處理

　　(一)原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民重復(fù)參保的。根據(jù)工作實(shí)際，系統(tǒng)中保留一條參保信息，并根據(jù)《云南省財(cái)政廳 云南省人力資源和社會(huì)保障廳 云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法的通知》(云財(cái)辦〔2016〕117號(hào))規(guī)定，原新農(nóng)合與原城鎮(zhèn)居民因重復(fù)參保涉及退費(fèi)的，經(jīng)級(jí)財(cái)政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，可辦理退費(fèi)手續(xù)：

　　1、若重復(fù)參保的繳費(fèi)尚未繳入財(cái)政專戶，由收取保費(fèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)向縣(市、區(qū))醫(yī)保中心提交退費(fèi)申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保中心確認(rèn)后，從原征收保費(fèi)的賬戶直接退還重復(fù)參保人。

　　2、若重復(fù)參保的繳費(fèi)已繳入財(cái)政專戶，由收取保費(fèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)向縣(市、區(qū))醫(yī)保中心提交退費(fèi)申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保中心核實(shí)確認(rèn)，匯總后請(qǐng)示同級(jí)財(cái)政部門，同級(jí)財(cái)政部門同意并把退費(fèi)金額撥付到醫(yī)保中心支出戶后，醫(yī)保中心把退費(fèi)款項(xiàng)撥付給鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)由其退還重復(fù)參保人，或由縣(市、區(qū))醫(yī)保中心直接退還重復(fù)參保人。

　　(二)原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工重復(fù)參保的。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保正常參保繳費(fèi)的，優(yōu)先保留職工醫(yī)保待遇，停止原新農(nóng)合醫(yī)保待遇;城鎮(zhèn)職工醫(yī)保欠費(fèi)但新農(nóng)合醫(yī)保足額繳費(fèi)到賬的，保障參保人在2017年度內(nèi)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇但不得重復(fù)享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相關(guān)待遇。

　　(三)參保人員信息空缺或不全的處理。一是參保人信息空缺或不全的要于2017年5月31日前篩查修改完善;二是尚未落戶的人員要通過各種途徑盡快通知到參保人(或監(jiān)護(hù)人)，要求其盡快落戶取得合法身份，以確保其正常參保并享受醫(yī)保待遇。

　　曲靖市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心

　　2017年4月24日